Tinjauan: 99% pakar hospital swasta lapor pesakit hadapi masalah insurans

Terbaca sebuah laporan berita bertajuk

“Tinjauan: 99% pakar hospital swasta lapor pesakit hadapi masalah insurans”

Terkejut juga. Lalu saya baca perlahan-lahan dan mencari sumbernya.

Sumbernya daripada laporan tinjauan CodeBlue bertajuk “CodeBlue Survey Among Specialists on Patients’ Health Insurance Problems in Malaysia (Oktober 2025)”

Laporan tersebut sebanyak 200 muka surat, dan berikut rumusannya:

1. PENGENALAN

• Tinjauan dijalankan oleh CodeBlue terhadap pakar perubatan swasta di Malaysia.

• Tujuan: mengenal pasti masalah yang dihadapi pesakit apabila cuba menggunakan perlindungan insurans kesihatan di hospital.

• 855 responden daripada pelbagai bidang kepakaran menyertai kajian ini.

2. METODOLOGI

• Tinjauan dijalankan dalam talian menggunakan SurveyMonkey antara 25 September hingga 5 Oktober 2025.

• Soalan terdiri daripada 20 bahagian termasuk soalan terbuka dan tertutup.

• Penyertaan diedarkan melalui rangkaian hospital swasta dan persatuan perubatan.

• Identiti responden dirahsiakan bagi mengelak tindakan balas daripada hospital, syarikat insurans, atau TPA.

3. DAPATAN UTAMA

3.1 TAHAP MASALAH

• 99% pakar melaporkan pesakit mereka menghadapi masalah insurans dalam tempoh setahun.

3.2 JENIS MASALAH

• Kelulusan surat jaminan (GL) dan tuntutan yang lewat.

• Penolakan rawatan dalam wad, prosedur atau ujian diagnostik.

• Penarikan balik GL selepas kemasukan atau rawatan.

• Polisi tidak meliputi ubat inovatif atau berjenama.

• Keperluan bayaran tambahan (partial coverage).

• Permintaan soalan berulang dan tidak relevan daripada pegawai insurans.

3.3 BENTUK RAWATAN YANG TERJEJAS

• Prosedur perubatan (58.7%)

• Kanser, ortopedik, kardiak, dan jangkitan seperti denggi.

• Rawatan kanak-kanak, wanita hamil, pesakit mental, dan pesakit paliatif turut terkesan.

3.4 CAMPUR TANGAN INSURANS TERHADAP KEPUTUSAN KLINIKAL

• 99% pakar mengakui campur tangan insurans menjejaskan keputusan rawatan.

• Contoh:

– Memaksa pembedahan dilakukan sebagai daycare bukan inpatient.

– Menolak penggunaan bius am (GA).

– Mengarahkan doktor menggunakan ubat generik.

– Menunda pembedahan kecemasan kerana proses kelulusan.

3.5 PEMAHAMAN PEGAWAI TUNTUTAN

• Lebih 80% pakar berpendapat pegawai tuntutan tidak memahami diagnosis atau rawatan yang dicadangkan.

• Banyak keputusan dibuat oleh kakitangan bukan perubatan.

3.6 TEKANAN DARIPADA EJEN

• 60% doktor berhadapan tekanan daripada ejen untuk meluluskan tuntutan walaupun tidak layak.

3.7 KESAN KEPADA PESAKIT

• Penangguhan rawatan dan pembedahan.

• Perpindahan ke hospital kerajaan.

• Ada yang tidak mampu meneruskan rawatan.

3.8 STATISTIK TAMBAHAN

• Lebih 50% doktor melaporkan antara 1 hingga 5 pesakit sebulan menghadapi masalah tuntutan.

• Separuh daripada responden menghabiskan 2 ke 5 jam seminggu mengurus dokumen insurans.

• 67% pernah mengalami penarikan balik GL selepas rawatan.

4. ANALISIS TREND

• Taktik “Deny, Delay, Revoke” menjadi fenomena meluas seperti sistem Amerika Syarikat.

• Syarikat insurans kerap menggunakan alasan “penyakit sedia ada” (pre-existing condition) walaupun tiada kaitan dengan diagnosis kemasukan.

• Ujian penting seperti MRI, CT Scan atau ujian darah sering ditolak, manakala ujian tidak relevan pula diwajibkan.

• Polisi baharu dua tahun ke bawah sering ditolak walaupun dijanjikan boleh dituntut selepas tiga bulan.

5. PROFIL RESPONDEN

• 855 pakar dari semua bidang kepakaran utama.

• 74% lelaki.

• Lebih separuh beramal di Lembah Klang.

• 50% mempunyai lebih 10 tahun pengalaman dalam sektor swasta.

6. IMPLIKASI DAN CADANGAN

• Perlunya reformasi menyeluruh terhadap kawal selia industri insurans kesihatan dan TPA.

• Cadangan kepada pembuat dasar untuk menilai semula sistem tuntutan agar berpihak kepada pesakit.

• Penambahbaikan latihan pegawai tuntutan bagi memahami keputusan klinikal.

• Penetapan garis panduan jelas untuk mengelak campur tangan terhadap keputusan rawatan.

7. RUMUSAN AKHIR

• Masalah utama bukan sekadar kenaikan premium, tetapi kegagalan insurans menunaikan tanggungjawab apabila pesakit memerlukan perlindungan.

• Tinjauan ini membuka ruang kepada reformasi sistem insurans kesihatan swasta agar tidak menindas pesakit dan tidak menghalang profesionalisme perubatan.

Komen saya: Malas nak komen

Sumber dari FB Afyan Mat Rawi

............................................................

Buku F.I.R.E - FINANCIAL INDEPENDENCE RETIRE EARLY
RM49.00

www.BukuFIRE.com